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工程名稱

案號

契約金額

檢核日期

項次

檢核項目

檢核結果

說明

無需

辦理

已完成

未完成

1

編擬施工計畫（含交通維持計畫、剩餘土石方處理計畫、逕流廢水污染削減計畫）

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

廠商應提出計畫書

2

編擬品質計畫

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

廠商應提出計畫書

3

編擬安全衛生管理計畫

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

廠商應提出計畫書

4

申請危險性工作場所審查

□

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

廠商應提出計畫書

5

申報建築許可開工

□

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

依相關法令應辦理事項

6

辦理工程保險

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

依相關法令應辦理事項

7

申繳空氣污染防制費

□

□

檢討結果及因應備案：

預定完成期程：

依相關法令應辦理事項

備註：

1.    本表檢核項目共計7項，機關可依需求自行增列，另核章欄位可依需求自行調整。

2.    本表由廠商查填，經監造單位審查後報請機關備查，並於開工後確實執行。

承攬廠商

監造單位

主辦機關